VI VĂN THƯỢNG BLOG: Ngoại

Browsing "Older Posts"

Thoát vị bẹn- Tiếp cận từ các câu hỏi lâm sàng. Phần 2.

Thoát vị bẹn

Bài viết chỉ mang tính chất tham khảo , chưa kiểm chứng , chỉ là ghi chép trên lâm sàng thầy giảng , không bảo đảm chép đúng đủ , không chịu trách nhiệm về bài viết , nếu phát hiện chỗ SAI , THIẾU xin vui lòng mail or facebook cho mình để mình chỉnh sửa .

- Cách làm Nghiệm pháp chạm ngón :
Dùng ngón tay đội da bìu đi ngược lên vào lỗ bẹn nông,đưa vào 2/3 chiều dài ống bẹn, quay mặt úp của ngón vào thành sau ống bẹn rồi bảo bệnh nhân ho mạnh. Đón nhận cảm giác chạm túi thoát vị vào ngón tay , nếu ở đầu ngón là thoát vị bẹn gián tiếp, còn nếu ở mặt múp ngón thì là thoát vị trực tiếp

- Ống bẹn trung bình 4-6 cm

- Cách Xác định lỗ bẹn nông: ( lỗ bẹn nông được cấu tạo bởi cột trụ trong và ngoài của gân cơ chéo bụng ngoài, trụ trong bám vào xương mu và trụ ngoài bám vào dây chằng bẹn ) Đưa tay từ dưới bìu lên, đến gai mu ,ra ngoài 1cm, bảo bệnh nhân gồng bụng lên => lõm vào

- Tại sao lại đội da bìu đi lên lỗ bẹn nông mà không phải trực tiếp vô lỗ bẹn nông lun. ? Vì nếu đâm trực tiếp vô lỗ bẹn nông thì trật căng quá , không có đủ diện tích vô , còn đội da bìu lên thì vô nhẹ nhàng , không gây cảm giác khó chịu, đau

- Khi nào không làm nghiệm pháp chạm ngón được ? khi có biến chứng.

- Về mặt lí thuyết làm được nếu lỗ bẹn nông không giãn.

- Ngay từ đầu đưa ngón tay vào lỗ bẹn nông thì phải quay mặt úp của ngón vào thành sau ống bẹn, chứ không phải xác định được lỗ bẹn nông rồi mới xoay nhưu vậy sẽ gây đau cho bệnh nhân.

- Xác định dây chằng bẹn: Chỗ nhô cao nhất là gai chậu trước trên tới gai mu. ( trừ trường hợp phẫu thuật lấy gai chậu trước trên rồi là không sờ được gctt)

- Trung điểm dây chằng bẹn lên trên 1,5-2cm là lỗ bẹn sâu.

- Khối thoát vị trên dây chằng bẹn chính là thoát vị bẹn.

- Để xác định chính xác trực tiếp hay gián tiếp thì trong mổ xác định động mạch thượng vị dưới. Hố bẹn ngoài ( ngoài động mạch ) là thoát vị gián tiếp. Hố bẹn trong ( giữa đm thượng vị dưới và thừng động mạch rốn) là thoát vị trực tiếp.

- Sờ khối thoát vị để ý xem có tiếng óc ách để xác định quai ruột không.

- Bệnh nhân này sợ gì ? Sợ biến chứng nghẹt . Khi nào nghẹt, thời điểm nào nghẹt ? Mình không biết trước được nên mới có chỉ định mổ.

- Ưu điểm của mổ nội soi : thẩm mĩ hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, đau ít hơn

- Nhược điểm nội soi: Trang thiết bị, bác sĩ được đào tạo chuyên môn

- Thành sau ống bẹn là yếu nhất. Nên phương pháp điều trị là tăng cương thành sau lên. : Shaudice, Basini, đặt tấm lưới nhân tạo ( 2 loại vật liệu : Polieste, polypropylen :không gây kích ứng cơ thể, không gây thải ghép gì cả vì đã được kiểm nghiệm)

- Phân loại lỗ bẹn sâu:
< 1,5 cm nhỏ
1,5- 3cm vừa
> 3cm lớn

- Nếu khối thoát vị đã xuống vùng bìu rồi, quá lớn, đẩy không lên được sao khám nghiệm pháp để xác định trực tiếp gián tiếp ? Xuống bìu thì thường là gián tiếp rồi.

Thứ Hai, 1 tháng 3, 2021

Spinal stenosis ( Hẹp ống sống)

Spinal stenosis

Hẹp ống sống

1. Tổng quan
+ Hẹp ống sống được đặc trưng bởi tình trạng hẹp ống sống trung tâm, lỗ liên hợp ( interverterbral foramen: nơi đi ra của các rễ thần kinh) và hoặc ngách bên gây chèn ép rễ thần kinh
+ Nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh thoái hóa khớp

+ Triệu chứng chính là đau cổ hoặc lưng lan xuống mông và chân
+ MRI giúp chẩn đoán
+ Thường điều trị bảo tồn ( giảm đau, vật lí trị liệu), trường hợp khó cần phẫu thuẩ giải nén tủy sống

2. Nguyên nhân:
3 nguyên nhân phổ biến nhất
+ Thoái hóa khớp là nguyên nhân phổ biến nhất.
+ Phì đại mấu khớp
+ Phì đại dây chằng vàng
Ngoài ra:
+ Sau phẫu thuật cột sống
+ Bệnh toàn thân: Paget; viêm cột sống dính khớp, khối u

+ Chấn thương
+ Dị tật bẩm sinh

3. Đặc điểm lâm sàng
+ Đau lưng dưới phụ thuộc tải trọng
+ Giảm phản xạ chi dưới, dáng đi không ổn định
+ Đi lặc cách hồi thần kinh :

	Đi lặc cách hồi thần kinh	Đi lặc cách hồi mạch máu
Đặc điểm lâm sàng	· Đau lan 2 bên xuống mông và hoặc chân · Liên quan đến chuột rút, tê, yếu chân hoặc ngứa	Thường đau một bên dưới gối
Yếu tố làm nặng	Các động tác duỗi xương sống: đứng, đi bộ xuống dốc hoặc thậm chí là khi nghỉ	Đi bộ , có thể phục hồi lại sau 1 khoảng cách nhất định
Yếu làm nhẹ	Các động tác gập cột sống: ngồi, đạp xe, đi bộ lên dốc, cúi người về phía trước	Hoàn toàn giải quyết khi nghỉ ngơi, đứng ( trừ khi tiến triển nặng, đau có thể xảy ra lúc nghỉ)
ABI	Bình thường	Khác thường

Một vài nét về ABI: Ankle Brachial Index (chỉ số cổ chân – cánh tay).

Do ảnh hưởng hiện tượng phản hồi sóng của dòng máu làm cho huyết áp tâm thu ở các mạch máu xa hơn sẽ hơi cao hơn HA tâm thu ở ĐM chủ và các mạch máu gần tim. Vì thế ở tư thế nằm, chi ngang tim, HA tâm thu chi dưới thường cao hơn huyết áp của tâm thu chi trên và ĐM chủ. Do đó, tỉ số HA tâm thu chi dưới chia cho HA tâm thu chi trên sẽ lớn hơn

	Mạch máu	Thần kinh
Khoảng cách đi bộ	Cố định	Biến đổi
Các yếu tố giảm đau	Đứng	Ngồi/ uốn cong
Các yếu tố kích thích	Đi bộ	Đi bộ/ đứng
Đi bộ lên dốc	Tăng đau	Không đau
Test đạp xe	Dương tính ( đau)	Âm tính
Mạch	Mất	có
Da	Khô, ít lông	-
Yếu chân	Hiếm	Thỉnh thoảng
Đau lưng	Thỉnh thoảng	Thường xuyên
Vận động lưng	-	Giới hạn
Đặc điểm đau	Chuột rút từ xa tới gần	Đau nhức từ gần đến xa
Teo cơ	Không phổ biến	Thỉnh thoảng

Một vài nét về ABI: Ankle Brachial Index (chỉ số cổ chân – cánh tay).

4. Cận lâm sàng

X quang : xác định tình trạng thoái hóa khớp
MRI :

5. Điều trị
+ Điều trị triệu chứng:
    NSAID
    Vật lí trị liệu
    Tiêm steroid ngoài màng cứng nếu các triệu chứng còn tồn tại mặc dù đã điều trị như trên ( có thể cải thiện ~50%)
+ Phẫu thuật: Nếu liệu pháp bảo tồn thất bại.
Laminectomy: Phẫu thuật giải nén

6. Tham khảo

https://next.amboss.com/us/article/JR0sLf

https://www.asianspinejournal.org/journal/view.php?number=848

ABI-Ths Nguyễn Xuân Trung Dũng

https://ykhoa.org/vypo-dau-di-lac-cach-hoi/

Thứ Tư, 24 tháng 2, 2021

Spondylolisthesis ( Trượt đốt sống)

1. Tổng quan

- Được định nghĩa là tình trạng thân đốt sống bị trượt về phía trước so với đốt sống khác.

- Thường gặp nhất là L5 trượt lên S1

- Trong bài này tập trung đề cập đến chủ yếu là đốt sống thắt lưng

2. Dịch tế

- Ảnh hưởng đến 10% dân số

- Phổ biến nhất ở:
+ Trẻ em < 6t

+ Thanh thiếu niên 12-17 tuổi

+ người lớn >50 tuổi ( dạng thoái hóa)

3. Nguyên nhân:
Có các yếu tố nguy cơ:
+ Dị dạng bẩm sinh

+ Sự gia tăng áp lực lặp đi lặp lại và chuyển động quanh L5,S1: bơi lội, tập tạ,thể dục dụng cụ

+ Thoái hóa: Thường gặp nhất ở L4 L5

+ Chấn thương

+ Bệnh lí : Khối u , bệnh Paget

4. Lâm sàng:
+ Không có triệu chứng : ~ 90 % trường hợp

+ Đau lưng mạn tính, tăng lên khi gắng sức hay ngả nghiêng người; có thể lan tới mông và chân, kèm theo tê, ngứa và yếu cơ.

+ Dấu bậc thang ( khám lâm sàng sờ vào cảm thấy lõm giống bậc thang)

+ Đi lặc cách hồi ( thường trượt đốt sống mà gây hẹp ống sống sẽ có thêm triệu chứng này)

5.   Physical examination
      + Step-off sign: Dấu hiệu bậc thang: Trong trường hợp nặng có thể sờ thấy ở vùng thắt lưng có chỗ lõm như bậc thang hoặc nhìn thấy khi bệnh nhân đứng.
      + Straight leg raise test: giống lasegue. Nâng thẳng chân khi bệnh nhân nằm sẽ gây đau do kích thích rễ
      + Căng, co cơ hamstring ( gồm 3 cơ: cơ nhị đầu đùi, cơ bán gân, cơ bán màng)

+ Có thể yếu và teo cơ, giảm cảm giác, phản xạ

6. X quang
+ Đánh giá cấu trúc cột sống, mức độ trượt, góc trượt và sự hiện diện các bệnh lí cột sống đồng thời
+ Dấu hiệu đặc biệt: Scotty dog with a collar sign: dấu hiệu vòng cổ chó Scotty: thường xuất hiện trên phim góc nghiêng 45 độ, hình ảnh dấu hiệu chó Scotty ( được che phủ màu xanh), có vòng cổ ( tô màu đỏ) là kết quả của sự khiếm khuyết eo

Phân độ Meyerding:

Phân loại trượt đốt sống: 6 loại

7. Chẩn đoán phân biệt :
+ Viêm cột sống dính khớp: bệnh viêm mạn tính trục khung xương dẫn đến hợp nhất một phần hay toàn bộ đốt sống.Nam giới bị ảnh hướng không cân đối và có tới 90% bệnh nhân dương tính với gen HLA B27. Phát hiện ban đầu đặc trưng nhất là đau và cứng ở cổ và lưng dưới, do viêm cột sống và các khớp xương cùng, cải thiện khi vận động sada
+ Bệnh đa u tủy xương: Bệnh ác tính của tế bào bạch cầu đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức của một hoặc nhiều dòng tế bào lympho B và kháng thể gây ra suy thận, tăng canxi máu, thiếu máu và gián đoạn chuyển hóa xương , biểu hiện đau xương, protein niệu Bence Jones
+ Thoát vị đĩa đệm cột sống: Đặc trưng bởi sự thoát vị hoàn toàn của nhân tủy thông qua một vết rách ở nhân sơ.
+ Di căn xương:
+ Bệnh Scheuermann

8.   Điều trị
+ Mục đích: Giảm đau, phục hồi khả năng vận động và ngăn ngừa bệnh tiến triển thêm
8.1 Điều trị bảo tồn:
     Chỉ định :Trượt đốt sống thắt lưng mức độ thấp ( Trượt < 50% ) và trượt đột sống không có thiếu hụt thần kinh
   Vật lí trị liệu tập trung rèn luyện cơ lưng và bụng
   Tránh các môn thể thao góp phần làm giãn đốt sống
8.2 Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định: trượt mức độ cao ( > 50%) , thiếu hụt thần kinh, giãn đốt sống do chấn thương hoặc nếu các triệu chứng tiến triển mặc dù đã điều trị bảo tồn

Hầu hết các tác giả không xem xét phẫu thuật trừ khi triệu chứng >3 tháng, hầu hết bệnh nhân được phẫu thuật khi các triệu chứng > 1 năm.
8.2.1.Kỹ thuật cố định trực tiếp qua vùng khuyết eo
Phẫu thuật kết hợp xương cột sống tại chỗ là phương pháp điều trị vàng cho trượt do khuyết eo ở trẻ em và trẻ lứa tuổi dậy thì. Những trường hợp trượt rất nhẹ, có triệu chứng lâm sàng và xác định có khuyết eo mới, có thể phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh và móc 7 Morscher hoặc đóng đinh chỉnh trực tiếp chỗ khuyết (phương pháp Buck) hoặc buộc dây số 8 (kỹ thuật Scott)

8.2.2. Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương:

· Nẹp vít cuống cung và ghép xƣơng sau bên: là kỹ thuật ghép xương vào khoang giữa mỏm ngang của đốt sống bị trượt và các đốt sống liền kề nhằm hình thành cầu xương liên kết các gai ngang và mấu khớp với nhau.
Ưu điểm: dễ thực hiện, không đòi hỏi nhiều dụng cụ chuyên khoa.
Nhược điểm: can xương không vững, tiêu xương ghép, gãy vít

· Nẹp vít cuống cung và ghép xƣơng liên thân đốt lối sau: là xu hướng phổ biến hiện nay.

Có hai kỹ thuật phổ biến là hàn liên thân sống thắt lưng hai bên đường sau (PLIF) và hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ liên hợp (TLIF).

Ưu điểm của kỹ thuật TLIF hơn PLIF là hạn chế sự căng kéo rễ thần kinh, do đó tránh được các biến chứng về thần kinh.

Ghép xương liên thân đốt có tỷ lệ liền xương cao nhờ có diện ghép xương rộng, nguồn cấp máu phong phú. Thân đốt sống là vị trí gần trục chuyển động của cột sống, là nơi chịu khoảng 80% lực đè ép lên cột sống. Vì vậy, đây là kỹ thuật ghép xương sinh lý nhất, phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Kết quả liền xương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần kinh không bị căng dãn khi vận động do đó không gây đau do sẹo dính
Ưu điểm: áp dụng được với tất cả các mức độ trượt và những trường hợp trượt tiết triển sau mổ cột sống trước. Duy trì được chiều cao khoang gian đốt

Biến chứng thường gặp của phương pháp trên là Rách màng cứng, tổn thương rễ, tổn thương mạch trong khi lấy đĩa đệm, nhiễm trùng

9. Tiên lượng
Điều trị bảo tồn cho kết quả khá quan trọng trong 80% trường hợp
Tỉ lệ thành công từ điều trị phẫu thuẩ ở trẻ em cao hơn ở người lớn

Tóm lại: 1 bệnh án trượt đốt sống phải xác định được 3 vấn đề:
1. Vị trí trượt, trượt ra trước hay sau ?
2. Độ vững ( đánh giá theo Denis)
3. Có tổn thương tủy kèm theo không? ( hoàn toàn hay không hoàn toàn, ABCD)

Denis:

Denis chia cột sống làm 3 cột:

+ Cột trước: dây chằng dọc trước, nửa thân đốt sống và phần trước của đĩa gian đốt sống.

+ Cột giữa: dây chằng dọc sau, nửa sau của thân đốt và phần sau của đĩa gian đốt .

+ Cột sau: toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp và các dây chằng liên gai.

Ba độ mất vững của cột sống:

+ Mất vững độ I : mất vững cơ học

+ Mất vững độ II (mất vững thần kinh): chấn thương có thương tổn thần kinh.

+ Mất vững độ III: vừa mất vững cơ học vừa mất vững thần kinh.

Tổn thương đơn độc cột trước thường vững trừ trường hợp ngoại lệ sau:

Các trường hợp ngoại lệ sau có thể mất vững (độ 1) và thường phải phẫu thuật

Gãy nén mất vững:

1. gãy nén đơn với:

a) mất> 50% chiều cao khi bị gập góc (đặc biệt nếu phần trước của hình chêm đến một điểm)

b) góc gấp khúc gù quá mức ở một đoạn (nhiều tiêu chí khác nhau được sử dụng, không có tiêu chí nào là tuyệt đối. Giá trị được trích dẫn:> 30 °,> 40 °)

2. 3 hoặc nhiều gãy nén tiếp giáp

3. thiếu hụt thần kinh (thường không xảy ra với gãy nén đơn thuần)

4. cột sau bị gián đoạn hoặc nhiều hơn là hỏng cột giữa tối thiểu

5. gù lưng tiến triển: nguy cơ tăng gù lưng tiến triển khi mất chiều cao của phần trước thân đốt sống là> 75%. Nguy cơ gãy xương do nén thắt lưng cao hơn so với ngực

Cột giữa bị lỗi, Chúng mất vững (thường phải phẫu thuật) với các trường hợp ngoại lệ sau, sẽ không mất vững

Ổ gãy cột giữa không mất vững TH:

● trên T8 nếu xương sườn và xương ức còn nguyên (cung cấp sự ổn định phía trước)

● dưới L4 nếu các phần tử phía sau còn nguyên vẹn

● Có thể gãy (nén cột trước, mất tập trung cột)

● gián đoạn cột trước với lỗi cột giữa tối thiểu

Sự gián đoạn cột sau mất vững sâu trừ khi đi kèm với sự cố của cột giữa (dây chằng dọc sau and posterior anulus fibrosus). Tuy nhiên, bất ổn mãn tính với biến dạng gù có thể phát triển (đặc biệt là ở trẻ em).

10 Tham khảo
https://next.amboss.com/us/article/PQ0Wwf?q=spondylolisthesis#Zb0a69213ce507a64e8268d82687af05c

https://sdh.hmu.edu.vn/images/ngcuusinh/NguyenVu-tom%20tat.pdf

Handbook of Neurosuregery 9th Edition

Thứ Ba, 23 tháng 2, 2021

Đăng ký: Bài đăng ( Atom )